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　　先天性食管闭锁的产前超声诊断以及羊水AFP、GGTP水平检测与食管闭锁相关性的研究.pdf

　　目的先天性食管闭锁ESOPHAGEALATRESIA，EA是最为常见的胎儿食管畸形，在活产儿中的发生率约为1∶25004500不等，大多数食管闭锁的病例为散发，但有研究指出食管闭锁在双胎中的发生率高于单胎，约为单胎发生率的256倍。在食管闭锁胎儿中，约有66％伴有染色体异常，主要包括18三体和21三体。目前该病的确切病因不详，可能与环境等多种因素相关。EA的早期诊断至关重要。目前本病的治疗主要通过外科手术，尽管目前对新生儿食管闭锁的外科手术修补技术已经日趋成熟，但术后吻合口狭窄、吻合口瘘、食管运动障碍等并发症严重影响患儿的生存率和生活质量。有文献报道，EA患儿早期手术的成活率明显高于延迟手术者，并且EA的预后与患儿围生期状况、围手术期并发症、以及是否伴有畸形等有密切关系。目前EA的产前诊断存在困难。超声是产前筛查食管闭锁畸形的常规方法，但以往因胎儿食管回声与周围组织难于分辨，超声难于显示。食管闭锁的诊断主要依据间接征象羊水过多及胃泡小或不显示，疑似食管闭锁病例的诊断主要在晚孕期且诊断率低。近年来随着计算机技术的发展以及超声分辨率的提高，超声对胎儿食管的显示成为了可能。我们在研究过程中发现，胎儿胸段食管在食管闭锁的诊断中具有重要意义，尤其是下胸段食管，本研究拟应用超声观察1340周正常胎儿下胸段食管，并且测量下胸段食管前后径，以寻求客观、便捷、有效评价胎儿食管发育的方法，并且为产前超声诊断先天性食管闭锁探索更直接有效的诊断依据。羊水中特定生化指标的测定为食管闭锁的产前诊断提供了新的思路。本研究拟检测1924周正常胎儿羊水中甲胎蛋白AFP及Γ谷氨酰转移酶GGTP水平，建立1924周正常胎儿羊水中AFP、GGTP水平的正常值范围，探索羊水生化指标在产前EA诊断中的作用，以期在较早期做出EA的诊断并提高产前EA的诊断率。研究方法1、选取2015年1月至2016年3月间在盛京医院超声科行常规孕期检查的1340周正常胎儿作为研究对象。研究对象的收集严格按照纳入标准，所有研究对象均进行生后随访。采用三星公司UGEOWS80A彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率26MHZ。GE公司VOLUSONE8彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，探头频率15MHZ。将符合纳入标准的1340周研究对象按每相邻两孕周分为一组，共分为14组。分别观察胎儿下胸段食管的显示率、图像特点，测量并记录下胸段食管前后径。统计学分析采用SPSS170软件，胎儿下胸段食管前后径与孕周之间关系采用PEARSON相关分析，获得下胸段食管前后径与孕周之间的相关性，建立回归方程。P＜005表明差异具有统计学意义。2、选取2012年5月至2017年2月间在我科进行常规超声检查或超声会诊的，可疑食管闭锁的胎儿33例作为研究对象。最终诊断以手术病理或尸检结果作为金标准。其中食管闭锁胎儿17例，非食管闭锁胎儿16例。比较产前超声诊断EA的超声征象在两组中的表达率，通过诊断实验评价各征象及征象组合的诊断效能。应用两分类诊断实验的方法，分别计算各超声征象诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比及正确诊断指数，并将正确诊断指数作为参考依据，筛选出最具应用价值的征象和征象组合。应用LOGISTIC回归筛选EA相关的危险因素。统计学分析应用SPSS170软件。定性资料以例数表示，应用卡方检验进行率的比较。P＜005具有统计学意义。3、正常胎儿羊水标本采集自2016年7月2017年2月间因年龄或唐氏筛查高风险因素在我院进行羊水穿刺的1924周孕妇。食管闭锁胎儿及其对照组羊水采集自本研究第二部分研究对象。甲胎蛋白AFP检测采用电化学发光法，仪器采用美国罗氏公司E602全自动化学发光免疫分析仪，试剂盒为甲胎蛋白检测试剂盒。Γ谷氨酰转肽酶GGTP检测采用GCANA底物法，仪器采用美国雅培公司C16200全自动生化分析仪，试剂盒为Γ谷氨酰转肽酶测定试剂盒。统计学分析采用SPSS170软件。对各孕周羊水AFP和GGTP水平进行描述性分析计算各孕周羊水中AFP和GGTP水平的1TH，5TH，10TH，25TH，50TH，75TH，90TH，95TH，99TH百分位数和四分位数间距。LGAFP、LGGGTP与孕周之间的相关性采用PEARSON检验，线性回归模型分析LGAFP、LGGGTP与孕周之间的关联。食管闭锁组EA与非食管闭锁组NEAAFP、GGTP均值的比较采用独立样本T检验。羊水AFP、GGTP与食管闭锁相关性的研究采用两分类诊断实验的方法。结果1、本研究共收集到符合纳入标准的研究对象275例，共268例研究对象观察到清晰下胸段食管影像，总显示率为974％。下胸段食管走行于心脏的后方、胸主动脉前方，超声声像图表现为左心房与胸主动脉间的两条、三条或四条平行的高回声线，分别代表食管的前壁和后壁。研究得到1340周正常胎儿下胸段食管的平均值及标准差。建立1340周胎儿下胸段食管与孕周相关性曲线及回归方程。结果表明正常胎儿下胸段食管前后径与孕周呈正相关。通过下胸段食管前后径随孕周变化的回归分析建立了1340周每两孕周正常胎儿食管前后径的正常参考值范围，在国内外范围内，首次为胎儿下胸段食管的发育提供了定量的诊断标准。目前胎儿食管并不在产前常规或系统超声检查范围内，我们建议将胎儿食管的观察加入到中孕期胎儿超声检查中，以期提高疑似食管闭锁病例的诊断率及诊断效率。2、EA相关的超声征象包括A胃泡小或不显示，B羊水多，C囊袋可见，D正常下胸段食管不可见，E伴发其他畸形，F超声测量值小于孕周。征象A、B、E、F在EA组及NEA组间表达无统计学差异，P＞005征象C、D组间表达差异具有统计学意义，P＜005。诊断实验表明，各单项征象诊断效能根据诊断指数由高到低的顺序依次是D＞C＞A＞B＞E＞F。单项征象D、C及组合征象C和D（串联）、C或D（并联）具有诊断效能，诊断效能最高的单项征象为D。本研究还对EA发生的危险因素进行了进一步的筛选，发现胃泡未显示及羊水重度增多与正常相比较，出现EA的概率要高。综上所述，当胃泡未显示和羊水重度增多两征象同时或单独出现时，要考虑到EA存在的可能，继续寻找诊断特异性的超声征象当胃泡未显示和羊水重度增多两征象同时出现，并且胎儿正常下胸段食管未显示，并在胎儿颈部或上胸部发现“囊袋”影像，基本可确定食管闭锁的诊断。3、研究期间共收集到符合入选标准1924周正常胎儿羊水标本116例。分别得到1924周各孕周胎儿羊水标本AFP、GGTP水平的均数、标准差、1TH，5TH，10TH，25TH，50TH，75TH，90TH，95TH，99TH百分位数及四分位数间距。分别建立LGAFP、LGGGTP与孕周相关性曲线、回归方程及正常参考值范围。结果显示，AFP、GGTP的均数、中位数、LGAFP、LGGGTP随孕周增加均呈减低的趋势，LGAFP、LGGGTP值与孕周呈负相关。对9例EA以及11例NEA研究对象羊水中AFP、GGTP水平进行了对比研究，发现EA组羊水中AFP、GGTP水平较对照组显著升高。我们又将羊水AFP、GGTP与超声征象联合对本组20例研究对象进行了诊断实验，结果显示羊水指标与超声征象联合的组合征象对EA的诊断均有较高的诊断效能，尤其羊水AFP（征象G）联合超声正常下胸段食管不显示（征象D）以及羊水GGTP（征象H）联合囊袋（征象C）具有较高的诊断效能，均高于4个单项征象。这表明羊水AFP、GGTP水平检测联合产前超声检查能够提高产前EA的诊断率，可作为EA产前诊断的新方法。因此我们建议将羊水AFP、GGTP检测纳入到常规胎儿1924周羊水检测中，作为先天性食管闭锁的早期筛查手段，结合产前超声检查，以提高产前EA的早期诊断率。结论1、产前超声观察胎儿下胸段食管的解剖和生理活动是可行的，是简便、有效评价胎儿下胸段食管发育的方法。2、正常胎儿下胸段食管前后径超声测值与孕周呈正相关。3、先天性食管闭锁分型复杂，超声表现多样，下胸段食管的观察作为EA诊断的新征象，具有诊断简易、快捷、直观等特点。4、胎儿正常下胸段食管不可见及“囊袋”征象是产前诊断食管闭锁的良好征象，两者单独或联合出现时高度提示食管闭锁的存在。5、胃泡未显示和羊水重度增多是食管闭锁发生的危险因素，两者同时或单独出现时，要考虑到食管闭锁发生的可能性，而进行相关重点部位的着重扫查。6、1924周正常胎儿羊水AFP水平随孕周增大有逐渐减低的趋势1924周正常胎儿羊水GGTP水平随孕周增大有逐渐减低的趋势。7、1924周胎儿羊水AFP、GGTP正常参考值范围的建立为EA的产前诊断提供新的诊断依据。8、1924周食管闭锁病例羊水中AFP、GGTP水平较对照组显著升高。9、羊水中AFP、GGTP水平检测与产前超声联合应用于疑似食管闭锁的病例，有望提高产前EA的诊断率。

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